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肥胖儿调查问卷
发布日期: 2016/7/4 9:17:21 浏览次数: 417次 发布人:王海英

温馨提示:本问卷由主要喂养人填写

第一部分 背景信息

请回答关于这个孩子和家庭的一些情况

1.  您是孩子的:妈妈 爸爸 爷爷 奶奶 姥姥 姥爷 保姆 其他

回答到这里请注意:如果您回答的是①、②,那么,接下来的所有题目请①或②来回答;如果您回答的是③、④、⑤、、⑦、⑧,那么,接下来的所有题目请您和①或②来回答,即主要由①或②来念,您来答。

2.  孩子的性别:①男 ②女 ;孩子是不是独生子女:①是 ②不是,是第    个孩子 双胞胎。

3.  孩子出生于                  日;出生时是否足月:①是 ②否;出生时体重       千克。

4.  孩子现在的身高       米,现在的体重       千克;您的身高       米,现在的体重        千克。

5.  孩子父亲的文化程度:       (请从下面选项中选择)

   孩子母亲的文化程度:       (请从下面选项中选择)

   初中及以下  高中/中专 大专  大学本科  硕士  博士及以上

6.  您家每月的人均收入是:

   说明:“您家每月的人均收入”是指:所有家庭成员的收入总和(包括工资、奖金、证券、股票等等各种收入之和)除以家中的共同居住人口数,结果四舍五入,保留到整数位,再选出相应所属的选项。

   750元以下   751-1500   1501-2500     2501元及以上

7.  孩子父亲的职业:       (请从下面选项中选择)

   孩子母亲的职业:       (请从下面选项中选择)

   ①专业、技术人员 ②机关、企事业单位负责人③办事人员和有关人员 ④商业工作人员 ⑤服务性工作人员

   农林牧渔劳动者 ⑦体力劳动者 ⑧医务人员 ⑨全职父亲及其他 ⑩全职母亲及其他

第二部分 孩子的体型

    请您根据孩子的性别,找到与孩子性别相符的体型图表,并圈出与他/她的体型最相似的那个图。请注意,最左侧的是最胖的,最右侧的是最瘦的。

 

第三部分 喂养行为

请由在家负责带孩子(尤其是负责小孩饮食)的家长来回答以下问题。

从不

很少

一半时间

大多数时候

总是

1. 当您的小孩在家吃饭时,有多少时候是由您负责喂他/她(吃饭)?

2. 有多少时候是由您负责决定小孩吃多少(分量)?

3. 有多少时候是由您负责决定小孩吃什么(食物种类),比如,健康食品或垃圾食品?

对下述描述,请选择一个最符合您实际情况的答案,并在相应的方框内打钩()。

从不

很少

有时候

经常

总是

12. 当您不在孩子身边时,您是否担心孩子吃太多?

13. 您是否担心孩子为了保持理想体重而节制饮食?

14. 您是否担心您的孩子超重?

您同意以下观点吗?请勾选出()最符合自己想法的选项。

完全不同意

不同意

中立

同意

完全同意

15. 我必须保证我的小孩不会吃太多甜食(比如,糖果、冰激凌、蛋糕、甜点等)。

16. 我必须保证我的小孩不会吃太多的高脂食品。

17. 我必须保证我的小孩不会吃太多他/她特别喜欢吃的食品。

18. 我有意识地不让我的小孩接触某些食品。

19. 如果孩子表现好,我会奖励给他/她甜食(比如,糖果、巧克力、冰激凌、蛋糕、甜点等)。

20. 我会给我的小孩他/她自己最喜欢的食品,来鼓励他/她好好表现。

21. 如果我不管着小孩的饮食,他/她会吃很多垃圾食品。

22. 如果我不管着小孩的饮食,他/她会吃很多他/她自己喜欢的食品。

23. 我总是要孩子必须吃光他/她碗里所有的饭菜。

24. 我必须特别小心,以确保我的小孩吃饱。

25. 即使孩子说不饿,我也会强迫他/她吃。

26. 如果我不管着小孩的饮食, /她会吃很少。

27. 您会监督小孩吃甜食吗?(比如,让小孩少吃糖果、巧克力、冰淇淋、蛋糕、甜点等)

28. 您会监督小孩吃零食吗?(比如,让小孩少吃薯片、饼干、立体脆(一种膨化食品)等)

29. 您会监督小孩吃高脂食品吗?(比如,让小孩少吃肥肉、牛肉干、火腿肠、油炸食物等)

30. 你会监督小孩喝饮料吗?(比如,让小孩少吃可乐、果粒橙(一种果汁成分含量不高的饮料)等)

请检查是否回答了上面每一题,没有遗漏题目。

MCj04160280000[1]

感谢您的参与和支持!

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